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不良反应登记

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不良反应详细情况

^*患者姓名		^*性别	男女不详	^*年　　龄		出生日期
身高(cm)		体重(kg)		^*联系方式
原患疾病				药品来源

^*既往药品不良反应	不详无有：	家族药品不良反应	不详无有：
相关重要信息	吸烟史饮酒史妊娠期: 周肝病史肾病史过敏史：其他：

怀疑用药	^*药品名称		生产批号		用法用量
怀疑用药	给药途径		用药原因		用药起止时间	至
并用用药	药品名称		生产批号		用法用量
并用用药	给药途径		用药原因		用药起止时间	至

^*不良反应名称

^*不良反应发生时间

不良反应过程描述 (症状、体征、临床检验等)
不良反应处理情况
不良反应结果	痊愈好转未好转不详

^*停药或减量后，反应是否消失或减轻？

是

否

不明

未停药或未减量

^*再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？

是

否

不明

未再使用

对原患疾病的影响：

不明显

病程延长

病情加重

导致后遗症

导致死亡

信息来源：

医疗机构

经营企业

个人

关联性评价：

肯定

很可能

可能

可能无关

待评价

无法评价

备注：

上一步下一步

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（工作时间：工作日9:00-17:00）

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